Per oltre vent’anni molte donne hanno rinunciato alla terapia ormonale per paura di infarto, ictus o trombosi.
Questa diffidenza nasce principalmente dai risultati del celebre Women’s Health Initiative (WHI), pubblicato nel 2002, che evidenziò un aumento degli eventi cardiovascolari nelle donne trattate con una specifica terapia ormonale composta da estrogeni equini coniugati (CEE) e medrossiprogesterone acetato (MPA).
Da allora, però, la medicina della menopausa è profondamente cambiata.
Oggi sappiamo che parlare genericamente di “terapia ormonale” è un errore: esistono molecole diverse, con caratteristiche biologiche e metaboliche differenti, e queste differenze possono tradursi in effetti clinici molto diversi.
Uno studio pubblicato nel 2025 sulla rivista Climacteric rappresenta una delle prove più interessanti a sostegno di questo concetto.
Uno studio di grande qualità metodologica
I ricercatori hanno analizzato i dati sanitari reali (“real-world data”) di oltre 35.000 donne statunitensi in menopausa.
Sono state confrontate due differenti terapie ormonali orali:
- 17β-estradiolo associato a progesterone micronizzato, cioè ormoni bioidentici regolamentati e chimicamente identici a quelli prodotti dall’organismo;
- estrogeni equini coniugati associati a medrossiprogesterone acetato, la stessa combinazione studiata nel Women’s Health Initiative.
Le donne con precedenti eventi cardiovascolari maggiori sono state escluse e gli autori hanno utilizzato sofisticati metodi statistici (Inverse Probability of Treatment Weighting) per rendere i due gruppi il più possibile comparabili, riducendo l’influenza dei principali fattori confondenti.
Questo non è uno studio osservazionale “semplice”: rappresenta una delle analisi di real-world evidence più robuste oggi disponibili su questo argomento.
I risultati
I risultati sono stati molto significativi.
Nelle donne trattate con estradiolo e progesterone micronizzato si è osservato:
- un rischio di eventi cardiovascolari maggiori (infarto, ictus o scompenso cardiaco con ricovero) inferiore di circa il 72% rispetto alle donne trattate con estrogeni equini coniugati e medrossiprogesterone;
- un’incidenza di 23,5 eventi ogni 10.000 donne/anno, contro 85,4 ogni 10.000 donne/anno nel gruppo trattato con CEE/MPA.
La riduzione del rischio è risultata evidente sia nelle donne più giovani sia in quelle di età superiore ai 60 anni ed è stata osservata per tutte le principali categorie di eventi cardiovascolari considerate nello studio.
Perché questi risultati sono plausibili?
Non si tratta di un dato isolato.
Negli ultimi anni numerose ricerche hanno dimostrato che il progesterone micronizzato possiede un profilo cardiovascolare differente rispetto ai progestinici sintetici, in particolare rispetto al medrossiprogesterone acetato.
Quest’ultimo può interferire con alcuni effetti favorevoli degli estrogeni sulla parete vascolare e sulla funzione endoteliale, mentre il progesterone micronizzato appare sostanzialmente neutro sotto il profilo cardiovascolare.
Anche il tipo di estrogeno è importante.
Il 17β-estradiolo, identico all’ormone fisiologicamente prodotto dall’ovaio, presenta caratteristiche farmacologiche differenti rispetto agli estrogeni equini coniugati, che costituiscono una miscela di diversi composti estrogenici. Gli stessi autori sottolineano come entrambe le componenti della terapia possano contribuire alle differenze osservate nel rischio cardiovascolare.
Cosa significa per le donne?
Il messaggio più importante è semplice.
Le paure che ancora oggi molte donne associano alla terapia ormonale derivano soprattutto da studi eseguiti con molecole che non rappresentano l’intero panorama delle terapie disponibili oggi.
Questo non significa che ogni terapia ormonale sia indicata per qualsiasi donna o che sia priva di rischi.
Significa invece che la scelta delle molecole conta, e che una terapia personalizzata, prescritta dopo un’attenta valutazione clinica, può avere un profilo beneficio-rischio molto diverso rispetto ai trattamenti utilizzati oltre vent’anni fa.
Cosa osservo nella mia pratica clinica
Nella mia attività clinica utilizzo la terapia ormonale bioidentica (BHRT) quando è indicata e dopo un’attenta valutazione della storia personale, dei fattori di rischio e degli obiettivi terapeutici della paziente.
Negli anni ho visto molte donne arrivare in visita con un forte timore della terapia ormonale, spesso alimentato da informazioni ormai superate che non distinguono tra le diverse formulazioni disponibili.
La letteratura scientifica più recente conferma ciò che la pratica clinica suggerisce da tempo: non possiamo considerare tutte le terapie ormonali come equivalenti.
Estradiolo e progesterone micronizzato, quando prescritti secondo le indicazioni e all’interno di un percorso di cura personalizzato, rappresentano molecole con caratteristiche biologiche molto diverse rispetto agli estrogeni equini coniugati e ai progestinici sintetici utilizzati negli studi storici che hanno condizionato la percezione della terapia ormonale per oltre vent’anni.
Naturalmente nessuna terapia è “giusta per tutte”. La scelta deve sempre essere individualizzata, considerando età, tempo trascorso dalla menopausa, sintomi, storia clinica, fattori di rischio cardiovascolare, salute metabolica e preferenze della donna.
TOS “storica” vs BHRT: non sono la stessa cosa
| TOS classica (WHI) | BHRT regolamentata |
| Estrogeni equini coniugati (CEE) | 17β-estradiolo bioidentico |
| Medrossiprogesterone acetato (MPA) | Progesterone micronizzato |
| Molecole non identiche agli ormoni umani | Molecole chimicamente identiche agli ormoni endogeni |
| Studio WHI (2002) | Studi più recenti, come quello pubblicato nel 2025 su Climacteric |
| Profilo cardiovascolare meno favorevole | Profilo cardiovascolare più favorevole nei dati disponibili |
La domanda oggi non è più “la terapia ormonale fa male?”, ma “quale terapia ormonale, con quali molecole, per quale donna e in quale momento della sua vita?”. È qui che la medicina basata sulle evidenze incontra la medicina personalizzata.
Fonte:
Stevenson JC, Baber R, Kagan R, et al. Major adverse cardiovascular events risk in menopausal women treated with oral estradiol/micronized progesterone versus conjugated estrogens/medroxyprogesterone: a claims data analysis in the USA. Climacteric. 2025.
N.B. Articolo commentato dalla Dr.ssa Francesca Michelucci. Le considerazioni riportate rappresentano un’interpretazione critica della letteratura scientifica e non sostituiscono una valutazione medica individuale.
