Molte donne pensano che i disturbi legati alla menopausa debbano comparire soltanto quando le mestruazioni iniziano a saltare o sono ormai scomparse.
Eppure, nella pratica clinica, accade spesso qualcosa di diverso.
Una donna può continuare ad avere il ciclo ogni mese e cominciare comunque a sentirsi profondamente cambiata: dorme peggio, si sveglia accaldata durante la notte, avverte maggiore irritabilità, tensione mammaria, stanchezza, difficoltà di concentrazione o un aumento di peso che non riesce a spiegare. Le mestruazioni possono essere ancora regolari, ma diventare più ravvicinate, abbondanti o dolorose.
In questi casi può sentirsi dire:
“Non può essere la menopausa: hai ancora il ciclo.”
Ma questa affermazione nasce da un equivoco. La menopausa non è l’inizio del cambiamento ormonale: ne rappresenta il punto di arrivo.
Menopausa e perimenopausa non sono la stessa cosa
La menopausa corrisponde all’ultima mestruazione, ma può essere riconosciuta con certezza soltanto retrospettivamente, dopo dodici mesi consecutivi senza ciclo, in assenza di altre cause.
La perimenopausa, invece, è la fase di transizione che precede la menopausa e può durare diversi anni. Durante questo periodo l’attività ovarica non si interrompe improvvisamente, ma diventa progressivamente più irregolare e imprevedibile.
Le ovaie continuano quindi a produrre ormoni, ma non sempre con la regolarità e la coordinazione tipiche dell’età fertile. L’ovulazione può avvenire in alcuni mesi e mancare in altri; la durata del ciclo può cambiare e i livelli ormonali possono oscillare sensibilmente.
The Menopause Society descrive proprio una produzione ormonale ovarica più irregolare e una minore frequenza dell’ovulazione. Nelle fasi iniziali i cambiamenti possono essere molto sottili: il ciclo può semplicemente accorciarsi, mentre il flusso può diventare più abbondante o più scarso.
Avere le mestruazioni non significa necessariamente ovulare bene
Uno dei concetti più importanti per comprendere la perimenopausa è che mestruazione e ovulazione non sono sinonimi.
Una donna può avere un sanguinamento apparentemente regolare anche quando l’ovulazione non avviene oppure avviene in maniera meno efficiente. Questo è rilevante perché il progesterone viene prodotto principalmente dal corpo luteo dopo l’ovulazione.
Quando l’ovulazione diventa meno regolare:
- alcuni cicli possono essere anovulatori;la
- fase luteale può accorciarsi;
- a produzione di progesterone può diventare insufficiente o discontinua;
- l’equilibrio tra estradiolo e progesterone può modificarsi.
Il progesterone, quindi, può iniziare a ridursi prima che le mestruazioni scompaiano.
È uno dei motivi per cui i primi disturbi possono comparire quando il ciclo è ancora presente e, almeno apparentemente, regolare.
Gli estrogeni non diminuiscono in modo lineare
La perimenopausa viene spesso raccontata come una lenta e progressiva carenza di estrogeni. In realtà, soprattutto nelle fasi iniziali, il quadro può essere molto più complesso.
L’estradiolo non necessariamente diminuisce in modo costante. Può oscillare, raggiungendo in alcuni momenti livelli elevati e scendendo rapidamente in altri. A queste variazioni può associarsi una produzione di progesterone meno regolare.
Nel lavoro della prof.ssa Jerilynn Prior, da cui prende spunto questo articolo, la prima perimenopausa viene descritta come una fase caratterizzata da ampie oscillazioni dell’estradiolo e progressiva riduzione della produzione di progesterone, anche in donne che continuano ad avere cicli regolari.
Questo modello aiuta a comprendere perché una stessa donna possa avvertire contemporaneamente sintomi apparentemente contraddittori.
Da una parte possono comparire:
- tensione e gonfiore mammario
- ritenzione idrica
- flussi abbondanti
- peggioramento della sindrome premestruale
- aumento dell’appetito o del peso
- maggiore sensibilità emotiva
Dall’altra possono presentarsi:
- vampate
- sudorazioni notturne
- insonnia
- secchezza vaginale
- riduzione del desiderio
- difficoltà cognitive
Non è sempre una semplice questione di “ormoni troppo bassi” o “ormoni troppo alti”. Spesso è la loro instabilità, insieme alla perdita della normale alternanza tra estradiolo e progesterone, a rendere questa fase particolarmente sintomatica.
Perché le oscillazioni ormonali producono sintomi così diversi?
Estradiolo e progesterone non agiscono soltanto sull’utero e sul ciclo mestruale.
I loro recettori sono presenti in numerosi tessuti, tra cui cervello, mammella, ossa, apparato cardiovascolare, muscoli, mucose e tessuto adiposo. Le loro variazioni possono quindi influenzare molti sistemi contemporaneamente.
Sonno e sistema nervoso
Il progesterone viene metabolizzato anche in sostanze neuroattive, tra cui l’allopregnanolone, che interagisce con i recettori GABA-A coinvolti nella regolazione del rilassamento e del sonno.
Quando la produzione di progesterone diventa meno stabile, alcune donne possono iniziare a sperimentare:
- difficoltà ad addormentarsi
- risveglio dopo poche ore di sonno
- sonno più leggero
- maggiore ansia o irritabilità
- ridotta capacità di affrontare lo stress
Il risveglio notturno, talvolta associato a sudorazione o tachicardia, può essere uno dei primi sintomi della transizione.
Termoregolazione
Le oscillazioni ormonali possono modificare la sensibilità dei centri ipotalamici che regolano la temperatura corporea.
Per questo vampate e sudorazioni notturne possono comparire prima della menopausa e, in alcune donne, seguire inizialmente un andamento ciclico, concentrandosi nei giorni precedenti le mestruazioni.
Umore e capacità di concentrazione
I cambiamenti dell’estradiolo e del progesterone possono interagire con i sistemi serotoninergico, dopaminergico e GABAergico.
La donna può avvertire una maggiore irritabilità, una riduzione della motivazione, difficoltà di concentrazione o una sensazione ricorrente di non essere più sé stessa. ACOG riporta che durante la perimenopausa possono comparire sintomi simili alla sindrome premestruale, come irritabilità, scarsa energia, facilità al pianto e difficoltà cognitive.
Questo non significa che ogni disturbo dell’umore sia di origine ormonale, ma che la transizione endocrina può rappresentare un importante fattore predisponente o aggravante.
Endometrio e flusso mestruale
Quando l’estradiolo continua a stimolare l’endometrio ma l’ovulazione e la produzione di progesterone diventano meno regolari, il sanguinamento può cambiare.
Le mestruazioni possono diventare:
- più abbondanti
- più prolungate
- più ravvicinate
- associate a coaguli
- più dolorose
I cambiamenti del flusso sono frequenti in perimenopausa, anche se non devono essere automaticamente attribuiti agli ormoni. Sanguinamenti molto abbondanti, perdite tra una mestruazione e l’altra, sanguinamento dopo i rapporti o anemia richiedono sempre una valutazione medica.
I primi segnali possono comparire con un ciclo ancora regolare
Nell’articolo della prof.ssa Prior vengono indicati alcuni cambiamenti tipici della prima perimenopausa anche in presenza di mestruazioni regolari:
- comparsa di flussi più abbondanti o più lunghi
- cicli più brevi, per esempio di 25 giorni o meno
- nuova tensione o nodularità mammaria
- risvegli notturni
- aumento dei crampi mestruali
- sudorazioni notturne, soprattutto nel periodo premestruale
- comparsa o peggioramento dell’emicrania
- maggiore instabilità dell’umore prima del ciclo
- aumento di peso nonostante abitudini apparentemente invariate.
Non tutte le donne manifestano gli stessi sintomi e non esiste una successione obbligatoria.
In alcune il primo segnale è l’insonnia. In altre sono le mestruazioni abbondanti, la tensione mammaria, l’ansia o il cambiamento della composizione corporea. I sintomi possono presentarsi in qualunque ordine e variare notevolmente nel tempo.
Perché gli esami ormonali possono risultare normali?
Durante la perimenopausa i livelli ormonali possono cambiare rapidamente da un giorno all’altro e da un ciclo al successivo.
Un singolo prelievo rappresenta quindi soltanto una fotografia istantanea di una situazione dinamica. Un valore di estradiolo o FSH compreso nell’intervallo di riferimento non esclude che l’ovulazione sia diventata irregolare o che nelle settimane precedenti si siano verificate oscillazioni importanti.
Per questo, nelle donne sane di età superiore ai 45 anni, le linee guida NICE raccomandano di riconoscere la perimenopausa principalmente sulla base dei sintomi vasomotori (vampate e sudorazione) e dei cambiamenti del ciclo, senza ricorrere sistematicamente agli esami ormonali.
Questo non significa che gli esami non siano mai utili. Possono essere necessari nelle donne più giovani, nei quadri atipici, in caso di amenorrea precoce o quando è necessario escludere altre condizioni.
La valutazione clinica deve considerare:
– andamento e durata dei sintomi
– caratteristiche del ciclo
– qualità del sonno
– modificazioni metaboliche
– anamnesi personale e familiare
– eventuali terapie o contraccettivi ormonali
– segni che richiedano ulteriori accertamenti
Non tutto è necessariamente perimenopausa
Stanchezza, aumento di peso, alterazioni del ciclo, ansia e disturbi del sonno sono sintomi frequenti ma non specifici.
Prima di attribuirli esclusivamente alla transizione ormonale è importante valutare, quando indicato:
– disfunzioni tiroidee
– anemia o carenza di ferro
– insulino-resistenza e alterazioni glicemiche
– disturbi respiratori del sonno
– carenze nutrizionali
– iperprolattinemia
– patologie ginecologiche
– effetti collaterali di farmac
– condizioni psicologiche o periodi di stress prolungato.
La perimenopausa può inoltre intrecciarsi con questi problemi e renderli più evidenti. Non sempre esiste una sola causa: spesso è necessario ricostruire il quadro nel suo insieme.
Quale ruolo può avere il progesterone?
La progressiva perdita di regolarità dell’ovulazione e della produzione di progesterone può avere un ruolo rilevante in alcune donne, soprattutto quando predominano insonnia, sudorazioni notturne, peggioramento premestruale o alterazioni del flusso.
Uno studio randomizzato pubblicato nel 2023 ha valutato il progesterone micronizzato orale in donne in perimenopausa con sintomi vasomotori: in questo studio le partecipanti trattate hanno riferito un miglioramento delle sudorazioni notturne e della qualità del sonno.
E’ importante ricordare che il progesterone micronizzato e i progestinici sintetici sono molecole differenti, con caratteristiche farmacologiche e metaboliche molto diverse che non li rende sostanze sovrapponibili.
La decisione di prescrivere progesterone, estrogeni, una terapia combinata, una strategia contraccettiva o un trattamento non ormonale deve essere individualizzata. Ogni donna è diversa e per questo la terapia deve sempre essere personalizzata.
Non è necessario aspettare che il ciclo scompaia
Uno degli errori più frequenti è attendere l’amenorrea completa prima di prendere sul serio i sintomi.
La perimenopausa può durare anni e, quando i disturbi compromettono il sonno, il tono dell’umore, il lavoro, le relazioni o la qualità di vita, meritano di essere ascoltati e valutati.
Riconoscere precocemente questa fase non significa medicalizzare un processo fisiologico. Significa evitare che una donna trascorra anni pensando che i suoi sintomi siano immaginari, inevitabili o privi di spiegazione.
Significa anche verificare che non vi siano altre cause e individuare, quando necessario, una strategia personalizzata che può comprendere:
- interventi sullo stile di vita
- cura del sonno
- attività fisica e sostegno metabolico
- trattamento di eventuali carenze
- terapie non ormonali
- terapia ormonale, quando appropriata
- monitoraggio clinico e ginecologico
Il messaggio da ricordare
La scomparsa delle mestruazioni non segna l’inizio del cambiamento ormonale, ma la conclusione di una transizione cominciata molto tempo prima.
Il ciclo può essere ancora presente, e persino regolare, mentre l’ovulazione, la produzione di progesterone e le oscillazioni dell’estradiolo sono già cambiate.
Per questo i sintomi della perimenopausa non devono essere valutati sulla sola presenza o assenza delle mestruazioni, ma attraverso un’analisi complessiva della storia clinica, del ciclo, del sonno, del metabolismo e del benessere della donna.
Quando richiedere una valutazione
Quando compaiono disturbi nuovi o persistenti — come insonnia, vampate, alterazioni del ciclo, flussi abbondanti, peggioramento dell’umore, aumento di peso o perdita di energia — una valutazione medica personalizzata può aiutare a comprenderne l’origine e a individuare il percorso più appropriato, senza aspettare necessariamente la scomparsa del ciclo.
Bibliografia essenziale
- Prior JC. Progesterone for Symptomatic Perimenopause Treatment – Progesterone politics, physiology and potential for perimenopause. Facts Views Vis Obgyn. 2011;3(2):109-120.
- Prior JC, Cameron A, Fung M, et al. Oral micronized progesterone for perimenopausal night sweats and hot flushes: a Phase III Canada-wide randomized placebo-controlled 4-month trial. Scientific Reports. 2023;13:9082.
- The Menopause Society. Perimenopause. Patient Education.
- National Institute for Health and Care Excellence. Menopause: identification and management. NICE Guideline NG23.
- American College of Obstetricians and Gynecologists. The Menopause Years.
